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了解急性心肌梗死和心力衰竭

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

心力衰竭（简称“心衰”）是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足。是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。导致肺淤血、腔静脉淤血、身体其他组织淤血肿胀，可能出现呼吸困难、乏力、水肿等心衰表现。

诱因

AMI：常在饱餐或高脂饮食、过度运动和劳累、情感负荷增大、大量吸烟/饮酒、气温骤变不注意保暖、用力大便时以及睡眠后发生。

心衰：心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损。

心肌三联检&五联检的意义

心梗检测三个指标分别是

肌钙蛋白I（cTnI）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌红蛋白（Myo）

不同标志物的动力学变化

不同标志物的理化特性

三项联检的意义

1、尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治疗

2、急性冠脉综合征的早期诊断及危险分层

3、检测心脏手术造成的心肌损伤

4、各种胸痛原因的鉴别诊断

5、心肌梗死面积预估，AMI后溶栓和介入治疗的指示物。

心衰五项

N-末端脑钠肽前体（BNP）

该项指标升高通常提示患者存在心功能不全。升高反映左室压力的升高或反映左室心肌细胞受到牵张刺激。通常用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难。

D-二聚体（D-Dimer）

D-二聚体水平高表明患者存在高凝状态。D二聚体升高与心衰预后相关，它反映心脏功能状态和疾病严重程度。

心衰五联检的意义

心梗三项（cTnI、MYO、CK-MB）是心肌结构毁损的标志物，反映病理定性诊断;N-末端脑钠肽前体是心脏功能变化标志物，反映病理生理程度的量化诊断；而 D-二聚体是血栓形成的标志物，反映病因学诊断。

以胸痛或伴有呼吸困难为主诉的急诊和重症患者，应尽快检测心衰五项标志物（cTnI、MYO、CK-MB、NT-proBNP、D-Dimer）以协助临床对患者进行快速分类、诊断、排除诊断、快速治疗，同时准确快速地识别高危患者，确定严重“致死性”胸痛的病因:包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)和 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）等，并同时评估是否伴有心力衰竭。

急性胸痛或伴呼吸困难患者

心衰五项标志物联合应用流程图

AMI临床诊疗的应用：

若可诊断AMI，则应该按照 AMI 进行积极干预治疗及评估,若同时伴有NT-proBNP 升高则提示患者高危且预后较差。

若不可诊断AMI,应考虑按照急性和慢性心肌损伤进行对症处理，或者积极评估其他心血管疾病可能。如果同时伴有NT-proBNP升高，则应考虑心衰可能。

急性胸痛或伴呼吸困难患者

心梗三项应用流程图

D-二聚体结果对于心衰诊断的应用

如果D-二聚体显著上升（≥500ng/mL）；或者D-二聚体低于参考值（< 500ng/mL）但结合临床评估为APE/AAD高度风险患者，应进一步结合影像学检查以明确诊断，并予以相应处理。如果同时伴有心梗三项异常，则可能提示患者高危且预后较差，此外还应考虑冠脉病变可能。如果同时伴有NT-proBNP升高，同样提示患者高危且预后较差

如果D-二聚体结果低于参考值（<500ng/mL），且结合临床评估为中、低风险，基本可排除APE/AAD。在此基础上如果同时伴有心梗三项异常，应考虑冠脉病变可能，进行对应的治疗和处理。如NT-proBNP明显升高，则应考虑心衰可能。

综合讨论

     心衰五项联合检测通过心梗三项诊断AMI，通过D -二聚体检测排除APE 和AAD，通过NT-proBNP诊断心衰并对AMI、APE 和AAD患者进行危险分层和预后评估；与ECG、影像学（如胸片、超声检查和CT）以及其他实验室检测相结合，用于协助快速制定诊疗决策。

     心衰五项联合检测具有时效性、精确性和特异性等优势，在急诊、重症医学和胸痛中心的广泛应用，能够有效地帮助临床医生快速诊断或排除造成急性致死性胸痛或伴呼吸困难的疾病，并能对患者进行早期危险分层和预后判断，作为临床诊断的补充，有助于临床决策的制定。